БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ДИАБЕТЕ

22.12.2009

До того как стали применять инсулин, считалось, что сахарный диабет и беременность — несовместимы. Роды у женщин, больных сахарным диабетом, были редкостью. А сама беременность наступала только у 5% женщин и угрожала их жизни, причем внутриутробная смертность плода достигала 60%. Теперь лечение позволяет подавляющему большинству женщин, больных диабетом, иметь детей.

 Сахарный диабет (СД) — заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме. При инсулиновой недостаточности развивается гипергликемия — повышение уровня глюкозы в крови. Многие и не подозревают об опасности. Начало развития диабета выдают ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия (частые и обильные мочеиспускания), повышенный аппетит наряду с похуданием и общей слабостью. Нередко наблюдается кожный зуд, преимущественно в области наружных половых органов, пиорея (гноетечение), фурункулез. Диагностируют явный диабет у беременных по наличию гипергликемии и глюкозурии (появление сахара в моче).

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ДИАБЕТЕ – ТОЛЬКО «ПЛАНОВАЯ» За три месяца до наступления беременности нужно иметь стабильную компен-сацию сахарного диабета, то есть нормальные показатели всех анализов крови, мочи и на холестерин. Нормальный уровень глюкозы в крови до и во время бере-менности составляет — 3,3-5,5 ммоль/л натощак, и до 7,8 ммоль/л через 2 часа по-сле еды. При декомпенсации нередко нарушается цикл, и женщина относит задержку менструации на счет сахарного диабета и чаще всего узнает о беременности лишь на 2-3 месяце. А так как закладка всех внутренних органов будущего ребенка приходится на первые 3 месяца — центральная нервная система, кишечник, сердце, то все возможные осложнения у будущего ребенка могут развиться уже к моменту реального установления беременности. Планирование беременности включает в себя:

• предохранение от беременности до достижения компенсации СД;

• тщательный самоконтроль уровня глюкозы крови и режима инсули-нотерапии;

 • индивидуальную диету и правильное чередование физических нагру-зок

• комплексное медицинское обследование и лечение.

Критерии компенсации для обоих типов СД Время измерения Уровень глюкозы в крови (ммоль/л) Натощак 3,3 – 5,0 Перед едой < 5,8 Через 1 час после еды < 7,8 Через 2 часа после еды < 6,7 Перед сном ~ 5,0 В середине ночи ~ 5,0 Разрешение на запланированную беременности выдают одновременно эндокринолог, акушер-гинеколог, окулистом, невропатолог, нефрологом и кардиолог.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• микроангиопатии (поражение мелких сосудов различных органов);

• невосприимчивость к инсулину и лабильная (неустойчивая) форма сахарного диабета;

 • сахарный диабет у обоих супругов;

• сочетание сахарного диабета и резус-конфликта (состояние, при кото-ром эритроциты резус-положительного плода разрушаются антителами, выработанными в организме резус-отрицательной матери);

• выраженная нефропатия (поражение почек);

• тяжелая артериальная гипертония;

• тяжелая форма ишемической болезни сердца;

• выраженный кетоацидоз (кетоны в моче) во время зачатия и в первые недели беременности;

• сочетание сахарного диабета с активным туберкулезом;

• наличие в прошлом повторных мертворожденных или с пороками развития детей. Это еще не приговор материнству, а вот абсолютные противопоказания:

• хроническая почечная недостаточность;

• тяжелая ишемическая болезнь сердца;

• задержка эвакуации пищи из желудочно-кишечного тракта могут поставить вопрос о стерилизации или постоянном предохранении от бе-ременности в детородном возрасте, поскольку беременность может оказаться гу-бительной для женщины.

 БЕРЕМЕННОСТЬ УСУГУБЛЯЕТ ТЕЧЕНИЕ ДИАБЕТА Углеводный обмен беременной изменяется по мере роста потребности плода в энергии – глюкозе, соответственно и в крови беременной повышается уровень содержания глюкозы. К счастью, женщины, у которых уровень сахара в крови стабилизируется до беременности и приближается к нормальному уровню, не подвержены дополнительному риску. Но инсулин в период беременности придется принимать даже тем, которые обычно обходятся без специальных лекарств и регулируют диабет с помощью строгой диеты и занятий спортом.

В первом триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, но это может привести к развитию гипогликемии (низкий уровень сахара). Поэтому дозу инсулина уменьшают на 1/3. С 13 недель наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к коме. Дозу инсулина необходимо увеличить, учитывая, что причинами комы могут быть нарушения диеты (избыточное или недостаточное потребление углеводов) и неадекватная уровню глюкозы крови доза инсулина — завышенная или недостаточная.

С 32 недель и до родов возможно вновь улучшение течения диабета и появле-ние гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%. В конце беременности потребность в инсулине снижается за счет прекращения роста плаценты. Одним из важнейших условий благополучной беременности является регуляр-ный контроль сахара крови не менее 4-6 раз в день. Содержание глюкозы крови должен поддерживаться на уровне 5-6 ммоль/л натощак и 8-9 ммоль/л в течение дня на протяжении всей беременности. Так же на протяжении всей беременности необходим постоянный контроль за артериальным давлением и наличием белка в моче.

ОСЛОЖНЕНИЙ МОЖНО ИЗБЕЖАТЬ Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенно-стей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена:

• диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаз);

• диабетическое поражение почек; • самопроизвольное преждевременное прерывание беременности;

• поздние токсикозы;

• многоводие;

• воспалительные заболевание мочевыводящих путей. При тщательном наблюдении и лечении угроза спонтанного выкидыша не превышает таковую у здоровых женщин. А вот преждевременные роды часты. Женщины, больные диабетом, редко донашивают до срока родов. Акушерские осложнения (слабость родовых сил, асфиксия плода, узкий таз) у больных диабетом встречаются гораздо чаще, чем у здоровых. Роды не всегда протекают благополучно для матери и плода из-за его крупных размеров, обу-словливающих травматизм — как материнский, так и детский. Если же беременность протекает благополучно, а сахарный диабет компенсирован, то роды должны быть своевременными и проводятся через естественные родовые пути.

 Самые безопасные — роды от первой беременности. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности проводят преждевременное родоразрешение в 37 недель. Нередко возникает необходимость оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Донашивание беременности допустимо при неосложненном течении ее и отсутствии признаков страдания плода. В естественных родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови — может развиться гипергликемия под влиянием эмоциональных воздейст-вий (боли, страха) или гипогликемия (снижение уровня сахара, угрожающее комой) как следствие проделанной физической работы, утомления женщины. Поэтому и при родах, и при операции кесарева сечения продолжается инсулинотерапия.

После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7- 10-му дню послеродового периода достигая того уровня, что был до беремен-ности. Новорожденные от матерей с сахарным диабетом, несмотря на большую массу тела, рассматриваются как недоношенные, нуждающиеся в специальном уходе и большей заботе.

ДИЕТА НА ПОЛЬЗУ МАТЕРИ И РЕБЕНКУ Нормализация гипергликемии достигается сбалансированной диетой, богатая железом, витаминами (А, группы В, С, и D) с достаточным содержанием йода (200 мкг йодида калия) и фолиевой кислоты (400 мг), с оптимальным содержани-ем полноценных белков (120 г) и ограничениес жиров до 50-60 г и углеводов до 300-500 г. Воспрещаются быстро всасывающиеся углеводы: сахар, конфеты, варенье, мед, мороженое, шоколад, торты, сладкие напитки, виноградный сок, манная и рисовая каши. Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2500-3000 ккал. При ожирении требуется субкалорийная диета: 1600-1900 ккал. Питание должно быть дробным, желательно 8 раз в день. Диета обязательно согласовывается с врачом-эндокринологом. Обязательно следите за количеством выпиваемой жидкости, а также за весом. За время беременности больная сахарным диабетом должна прибавить в весе не более 10-12 кг. Полезны беременным женщинам дозированные физические нагрузки, в первую очередь пешие прогулки на свежем воздухе. Работающие мышцы потребля-ют глюкозу – при этом содержание сахара в крови уменьшается. Крайне важен и полноценный сон, как дневной, так и ночью.

ДИАБЕТ, ДА НЕ ТОТ Все описанное выше относится к инсулинозависимому СД 1-го типа, который возникает в молодом возрасте. Значительно реже у беременных встречаются диа-бет 2-го типа, который возникает у людей старше 30 лет. Если у вас СД 2-го типа и вы получаете таблетированные сахароснижающие препараты, посоветуйтесь с врачом, как вам перейти на интенсивную инсулинотерапию. Стойкой компенса-ции СД можно достигнуть только лишь на режиме многоразовых инъекций. До половины случаев заболевания у беременных составляет именно транзи-торный (преходящий) диабет, который с беременностью возникает и после родов проходит. При нем состояние органов размножения почти не нарушается. Жен-щины, как правило, рожают благополучно и в свой срок.

 ВЫБОР ЗА ВАМИ Числа беременных, больных сахарным диабетом, растет из года в год, но в на-стоящее время материнская смертность встречается редко. Не стоит делать мрач-ные прогнозы, наталкивающие женщину на мысль вообще отказаться от рожде-ния ребенка, чтобы не рисковать собой и им. Даже намекать будущей матери о возможном прерывании желанной и часто долгожданной беременности, на кото-рую она решилась и хочет сохранить любыми путями, рискуя даже своим здо-ровьем и жизнью, значит – нанести ей серьезную психологическую травму. При-родный инстинкт к продолжению рода зачастую сильнее любого страха, особенно если он подкреплен продуманным планированием, информированностью и по-стоянным уходом за собой. Все это помогают большинству женщин, больных диабетом, успешно пережить беременность и родить здорового малыша.

Отдел общественного здоровья