Денге и тяжелая денге

Денге – это вирусная болезнь, передаваемая комарами, которая  в последние годы быстро распространяется во всех регионах ВОЗ. Переносчиками вируса денге являются женские особи комаров,  в основном вида Aedes aegypti и, в меньшей степени, Ae. albopictus. Этот комар передает также чикунгунью, желтую лихорадку и инфекцию Зика. Денге широко распространена в тропиках, причем местные различия в степени риска зависят во многом от осадков, температуры  и стихийной стремительной урбанизации.

Тяжелая денге (известная еще и как геморрагическая лихорадка денге) была впервые распознана в 1950-х гг. во время эпидемий денге на Филиппинах и Таиланде. В настоящее время тяжелая денге поражает большинство азиатских и латиноамериканских стран и является одной из ведущих причин госпитализации и смерти среди детей в этих регионах.

Существует 4 разных, но тесно связанных между собой серотипов вируса, вызывающих денге (DEN-1, DEN-2, DEN-3 и DEN-4). После выздоровления от инфекции, вызванной одним из этих серотипов, возникает пожизненный иммунитет к этому конкретному серотипу. Однако перекрестный иммунитет к другим серотипам после выздоровления бывает лишь частичным и временным. Последующие случаи инфицирования другими серотипами повышают риск развития тяжелой денге.

Распространение и вспышки болезни

До 1970 г. эпидемии тяжелой денге происходили лишь в девяти странах. В настоящее время болезнь является эндемической более чем в 100 странах регионов Африки, Америки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. Наиболее затронуты страны Америки, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, причем на Азию приходится около 70% глобального бремени болезни.

Распространение болезни в новые районы, в том числе на территории Европы, сопровождается не только ростом числа заболевших, но и стремительными вспышками. В 2010 г. была впервые зарегистрирована передача инфекции на местном уровне во Франции и Хорватии, а еще в трех европейских странах были выявлены завозные случаи заболевания. В 2012 г. в ходе вспышки денге на острове Мадейра, Португалия, было инфицировано более 2000 человек, при этом в континентальной части Португалии и десяти других странах Европы выявлялись завозные случаи. В настоящее время в некоторых европейских странах почти ежегодно происходят автохтонные случаи заболевания.

Наибольшая численность зарегистрированных в мире случаев денге пришлась на 2019 г. Болезнь затронула все регионы, при этом передача денге была впервые выявлена в Афганистане.

Только в Регионе стран Америке было зарегистрировано 3,1 млн случаев, из которых более 25 000 были отнесены к тяжелым. Несмотря на тревожные показатели заболеваемости, связанная с денге смертность была ниже, чем в предыдущий год.

Значительное число случаев денге было зарегистрировано в странах Азии: Бангладеш (101 000), Малайзии (131 000), Филиппинах (420 000) и Вьетнаме (320 000).

В 2020 г. денге была ввезена в несколько новых стран, а в таких странах, как Бангладеш, Бразилия, Индия, Индонезия, Йемен, Мавритания, Мальдивские Острова, Майотта (Франция), Непал, Острова Кука, Сингапур, Судан, Таиланд, Тимор-Лешти, Шри-Ланка и Эквадор, произошел рост числа заболевших.

В 2021 г. распространение денге продолжилось в Бразилии, Индии, Вьетнаме, на Филиппинах, Островах Кука, в Колумбии,  на Фиджи, в Кении, Парагвае, Перу и на острове Реюньон.

В 2022 г. (по состоянию на 02.11.2022) зарегистрировано 316 случаев денге в США.

Передача инфекции

Передача инфекции от человека комару. Вирус передается человеку, когда его кусает инфицированная самка комара, в основном Aedes aegypti. Другие виды из рода Aedes могут также быть переносчиками инфекции, но в меньшей степени, чем Aedes aegypti.

Вирус попадает в организм комара, когда комар кусает зараженного DENV человека, после чего размножается в среднем кишечнике комара, а затем распространяется во вторичные ткани, включая слюнные железы.

Справочно: период времени с момента попадания вируса в организм комара до его фактической передачи новому хозяину называется внешним инкубационным периодом (далее – ВИП).

При температуре окружающей среды в пределах 25–28°C ВИП составляет около 8–12 дней. На длительность внешнего инкубационного периода влияет не только температура окружающей среды; время, необходимое комару для передачи вируса, может также меняться под воздействием ряда других факторов, таких как диапазон суточных температурных колебаний, генотип вируса и начальная концентрация вируса. После инфицирования комар способен передавать вирус в течение всей оставшейся жизни.

Передача инфекции от человека комару. Комары могут инфицироваться от людей, зараженных DENV. Ими могут быть лица с симптоматической инфекцией денге, лица, у которых пока еще нет симптоматической инфекции (предсимптомные пациенты), а также лица, у которых нет никаких признаков болезни (бессимптомные пациенты).

Передача вируса от человека комару возможна в период от двух дней перед появлением симптомов заболевания у человека до истечения двух дней после окончания лихорадки.

Риск инфицирования комара находится в положительной корреляции с высоким уровнем виремии и высокой температурой у пациента; и наоборот, высокие уровни DENV-специфических антител связаны со сниженным риском инфицирования комара. Большинство людей остаются заразными в течение примерно четырех-пяти дней,  но виремия может длиться до 12 дней.

Передача от матери ребенку. Основными переносчиками DENV среди людей являются комары. Вместе с тем имеются фактические данные, свидетельствующие о возможной передаче инфекции от матери (от беременной женщины ее ребенку). Показатели вертикальной передачи инфекции представляются низкими, но при этом ее риск, вероятно, связан с тем, на каком сроке беременности происходит инфицирование денге. Дети матерей, инфицированных DENV во время беременности, могут страдать недоношенностью, низкой массой тела при рождении и дистресс-синдромом плода.

Другие пути передачи. Зарегистрированы редкие случаи передачи вируса с продуктами крови, при донорстве органов и переливании крови. Также отмечаются случаи трансовариальной передачи вируса  в популяциях комаров.

Переносчики инфекции в окружающей среде

Основными переносчиками DENV считаются комары Aedes aegypti. Они могут размножаться в естественных резервуарах, таких как дупла деревьев и растения семейства бромелиевые, но к настоящему времени хорошо приспособились к городской среде и размножаются в основном в искусственных емкостях, таких как ведра, керамические горшки, бесхозные контейнеры и изношенные автомобильные шины, люки ливневой канализации и т. д., в результате чего риск денге широко распространился в густонаселенных городских районах. Ae.aegypti питаются в дневное время суток; пиковое время их укусов приходится на раннее утро и вечер перед закатом. За каждый период питания самка Ae. Aegypti кусает большое число людей, в результате чего возникают очаги групповой заболеваемости. Яйца, отложенные самкой, могут сохранять жизнеспособность в сухой среде в течение нескольких месяцев, а при контакте с водой из них вылупляются личинки.

Aedes albopictus, второй по значимости переносчик денге, распространился более чем в 32 штатах США и более чем в 25 странах Европейского региона во многом в результате международной торговли изношенными шинами (которые являются средой размножения) и другими товарами (например, декоративным бамбуком). Он предпочитает размножаться вблизи густой растительности, в том числе культурных посевов, подвергая повышенному риску заражения сельскохозяйственных рабочих, в частности на плантациях каучуконосов и масличных пальм, но также формирует многочисленные популяции в городских районах. Ae.Albopictus легко адаптируется к новым условиям. Его географическое распространение в значительной степени обусловлено способностью переносить более низкие температуры как на стадии яйца, так и в качестве взрослой особи. Как и Ae.aegypti, Ae.albopictus питается днем и является основным переносчиком DENV в ограниченном числе вспышек – там, где Aedes aegypti либо не присутствует, либо присутствует в малых количествах.

Факторы риска

Риск развития тяжелой денге повышается при наличии в анамнезе ранее перенесенной инфекции DENV.

Урбанизация (особенно стихийная) способствует передаче денге посредством целого ряда социальных и экологических факторов, таких как плотность и мобильность населения, доступность надежных источников водоснабжения, методы хранения запасов воды и т. д.

Риск распространения денге на местном уровне также зависит от уровня знаний населения о денге и соответствующих установок и моделей поведения, а также от реализации плановых мероприятий по борьбе с переносчиками в конкретном населенном пункте.

Впоследствии по мере изменения климата в тропических и субтропических районах, а также возможной адаптации переносчиков к новым экологическим и климатическим условиям масштаб и география рисков, связанных с заболеванием, могут меняться.

Профилактика денге борьба с ней

Пациентам с установленной денге следует избегать дальнейших укусов комаров в течение первой недели болезни. В это время вирус может циркулировать в крови, и пациент может передать вирус другим неинфицированным комарам, которые, в свою очередь, могут заражать других людей.

Одним из важнейших факторов риска заражения денге и другими инфекциями является близость мест размножения комаров к местам обитания человека. В настоящее время основным способом сдерживания или предотвращения передачи вируса денге является борьба с переносящими его комарами. Это достигается с помощью следующих мер:

• предотвращение размножения комаров: предотвращение доступа комаров к местам для откладки яиц путем обустройства и модификации объектов окружающей среды;
• надлежащая утилизация твердых отходов и уничтожение создаваемых человеком объектов, которые могут удерживать воду и служить средой обитания комаров;
• хранение запасов воды в закрытых емкостях внутри помещений и еженедельное опорожнение и мытье емкостей;
• обработка уличных емкостей для хранения воды подходящими инсектицидами;
• индивидуальная защита от укусов комаров:
• использование индивидуальных бытовых средств защиты, таких как оконные противомоскитные сетки, репелленты, спирали и испарители;
• ношение одежды, которая максимально закрывает кожу, защищая ее от укусов комаров;
• информирование населения о рисках, связанных с заболеваниями, переносимыми комарами, в том числе взаимодействие с общественностью для более активного и целенаправленного вовлечения населения в планомерную борьбу с переносчиками инфекции.